Medical Record Dokumentasjonskrav

Å ha en fullstendig og grundig medisinsk rekord vil gjøre det mer tilgjengelig for en pasient å få tilstrekkelig omsorg . En pasientjournal som mangler nødvendige dokumenter kan gjøre det lettere for pasienten å bli feildiagnostisert , muligens sette pasientens liv i fare . Derfor vil ha de nødvendige dokumenter i journalen gjøre det lettere for legen å tilveiebringe en diagnose og er viktig for den totale behandling av pasienten. Pasientinformasjon

pasientinformasjon delen er den første delen av en pasientjournal . Informasjonen må være up-to -date fordi den inneholder verdifull kontaktinformasjon for pasienten . Pasientinformasjonen må inkludere pasientens kontaktinformasjon, Social Security -nummer og forsikring informasjon . I tillegg må den ha en nødtelefon navn og nummer .
Medical History

Den medisinske historie er ikke bare nødvendig , men det er en av de viktigste filene ligger inne i journal. Den inneholder informasjon om pasientens tidligere sykdommer , diagnose og operasjoner . I tillegg viser det medisiner pasienten tar eller har tatt i det siste , og dermed gi den neste legen en oversikt over tidligere prosedyrer, komplikasjoner og prognose.

Imaging Reports arkiv

bildebehandlings rapportene inneholde bilder, røntgen , MRI og andre bildebehandlingsprogrammer eller video tester utført på pasienten . Hvert bilderapporter vanligvis ledsaget av en lege notat eller ekspert diagnose .
Personvern

En gyldig og signert eksemplar av en Health Insurance Portability and Accountability Act varsel er nødvendig i en pasientjournal . Loven forhindrer utgivelsen av medisinsk informasjon til uvedkommende .
Legens arkiv Notater

For å fullføre en pasientjournal , en oppsummering av pasientens besøk på legekontoret eller sykehus er nødvendig. Legens papirer kan inneholde en oppsummering av besøket , en liste over symptomer pasienten ble opplever på tidspunktet for besøket , samt legens diagnose og prognose for pasienten .