Hvordan dokumentere en gjennomgang av en pasientens medisinske historie før Prosedyrer

Lære hvordan du skal spille inn en pasientens medisinske historie før noen i pasientens kirurgiske prosedyrer er en av de grunnleggende ferdighetene operative sykepleiere må mestre . Historien er tatt ned etter at pasienten har konsultert med kirurg og har gjennomgått en grundig fysisk eksamen for å forberede seg til prosedyren . Opptak pasientens historie hjelper operative teamet forstå forholdene eller hendelser som bidro til skaden . Ideelt sett bør den medisinske historien nevne eventuelle tidligere og nåværende forhold, allergier og resepter pasienten tar . Instruksjoner
en

Begynn historie med et tema uttalelse. Det skal nevne pasientens alder , kjønn , rase , aktuelle medisinske problemer , og grunnen til pasienten under prosedyren . Ifølge medisinsk avdeling ved Vanderbilt University, ville et godt eksempel på et emne setning være som følger : " ' Mr. Womack er en 45 yo mann med en historie med gjentatte lungeemboli ( PE ) som presenterer med brystsmerter . To år før opptak , led han et sammensatt femur fraktur fra et motorkjøretøy ulykke . Hans kurset ble komplisert av en PE . " Arkiv to

Inkluder en seksjon for" relevante negativer . " Dette er negative utsagn som reflekterer en differensialdiagnose , som veier sannsynligheten for en tilstand over en annen . Et eksempel , fra Vanderbilt University medisinsk avdeling , er: " ... Han har ikke vært å ta sin Coumadin løpet av de siste tre ukene . "
3

Avslutt diskusjonen av pasientens sjef klage etter forklarer hvordan pasienten kom til anlegget ditt. For eksempel kan du si at pasienten utholdt seks måneder med kiropraktisk behandling som ikke redusere sin ryggsmerter og det er derfor han nå presenterer for en lumbal epidural steroid injeksjon .
4

Begynn en seksjon knyttet til medisiner og andre tidligere sykdommer . Inkluder allergi mot medisin , rus og oppvekstvilkår som synes relevant .
5

Diskuter familiens historie . Spesielt nevner hvis et medlem av pasientens familie ( avdøde eller levende ) ble diagnostisert med kreft , diabetes , hjertesykdom eller forhold knyttet til sjef klage .
6

Beskriv eventuelle nylige fysiske undersøkelser eller diagnostisk tester som legene bruker for å anbefale operasjon . For eksempel kan en nylig MR viser meniskskade i kneet har vært årsaken til legen å anbefale et kne artroskopi .
7

Avslutt med et avsnitt om laboratoriedata . Ifølge Vanderbilt University medisinsk avdeling , bør du følge denne rekkefølgen : . Elektrolytter , CBC , urinanalyse , rtg thorax , EKG , mikrobiologi og andre