Helse forsikringskrav Processing Prosedyrer

Helse forsikringskrav ta en standard bane fra innlevering og pådømmelse til betaling og varsling . Ved hvert trinn av banen , er det variable; men følger hver helseforsikring de samme grunnleggende prosedyrer . Helse forsikringsselskaper er regulert i henhold til den føderale Employee Retirement Inntekt Security Act of 1974 ( ERISA ) , herunder standarder i skadebehandlingen . Staten lover kan også påvirke hvordan forsikringsselskapene lønnskrav . Innlevering

Krav innsending er den første delen av skadebehandlings banen . Krav blir sendt for hver medisinsk tjeneste levert , fra eksamen til prosedyrer til operasjoner . Avhengig av hvilken type forsikring plan og dersom tilbyder av tjenester er i - nettverk eller ut - av - nettverk , kan kravet fremmes av leverandøren eller pasienten . Leverandører ofte sende inn krav elektronisk; derimot, kan forsikringsselskapene akseptere papir kravskjemaer sendes på HCFA 1500-tallet - for polikliniske tjenester som legebesøk - eller UB - 04s for innleggelse tjenester . Ved mottak , de fleste betalere skanne og triage papir krav om pådømmelse .
Adjudication

I domsprosess, fastslår selskapet som er ansvarlig for betaling og beløpet. Tilbydere kan sende inn kostnader for et beløp , men hvis de er nettverksleverandørene , er krav pådømt å betale bare nettverket tillatt mengde . Hvis planen har en co - forsikring bestemmelsen , en prosentandel av kravene er betalt til leverandøren og selskapet avgjør hva du vil betale . Pådømmelse er ofte elektronisk , men kan kreve manuell inngripen av en erstatnings processer , avhengig av tjenesten , mengden av det innsendte krav eller dersom kravet er ufullstendig .
Refusjon

Etter påstander pådømmelse , er betaling sendes til leverandør eller pasienten , hva som er aktuelt . Kravet kan nektes , i så fall ingen betaling er sendt . Men i de fleste tilfeller betalingen er refundert direkte til leverandør via en elektronisk overføring av midler - direkte innskudd . Når pasienten får refundert for tjenester direkte , assurandøren post henne en sjekk , .
Forklaring av ytelser

Pasienten får mindre en annen ordning er laget en forklaring på fordeler uttalelse på pådømmelse av et krav . Forklaringen på fordeler skjermer hevder detaljer , inkludert hvordan kravet ble betalt , tålmodig balanse , dato for service og prosedyren eller tjenesten kode av tjenesten. Hvis kravet ble avvist betaling , kan du og leverandøren får også en fornektelse brev som beskriver årsaken til fornektelse og hvordan å påklage vedtaket .