Skaffe spesifisert erklæring fra apoteket . Uttalelsen skal inneholde personnummer, apotek navn og kontaktinformasjon , navn på forskrivning legen , pris og dato . Drug informasjonen bør omfatte medikamentnavn , den 11 -sifret National Drug Code, resept styrke og mengde .
To
Fyll ut skadeskjema VA Form 10 - 7959a . . Denne formen kan bli funnet på Internett på VA nettside eller kan bli forespurt via telefon
3
Mail til CHAMPVA påstander adresse : VA Health Administration Center, CHAMPVA , PO Box 469064
Denver , CO 80246-9064 .
Medicare Part D krav
4
Print ut skademelding CMS 1490S , " Pasientens anmodning om betaling " fra den offisielle Medicare nettstedet .
5
Skaffe spesifisert erklæring fra apotek . Denne uttalelsen bør inneholde personnummer , dato for resept , navn på forskrivende lege , beskrivelse av medisin (kode , navn , styrke og mengde) og kontaktinformasjon for apotek .
6
Send skademelding og uttalelse til riktig adresse . Medicare mottar krav på regionale steder . Instruksjonene for innlevering av krav har et diagram for å finne adressen nærmest deg .