Eksempler på medisinsk transkripsjon Reports

Ca 600 millioner kliniske dokumenter er diktert i USA årlig , og 60 prosent er transkribert rapporter . Når du ser en medisinsk faglig , de dokumenterer besøket ved å diktere notater som vil bli transkribert av en medisinsk transcriptionist . Behandlingstid og nøyaktigheten av disse rapportene er avgjørende for din omsorg . Den helsearbeider , eller anlegget du besøker , vil avgjøre hvilke typer medisinske rapporter som vil bli diktert og transkribert . Basic Four

På sykehusene , er den behandlende lege ansvarlig for dikterer en historie og fysisk . Denne rapporten beskriver hvorfor du kom til anlegget , og gir en kort personlig , familie og sosial historie . Det gir en detaljert rapport om funnene på fysisk undersøkelse . Hvis en evaluering av en spesialist er nødvendig , er konsulent spesialist ansvarlig for dikterer en høringsrapport, som beskriver hans funn . Hvis en operasjon er gjort , er kirurgen ansvarlig for dikterer en operativ rapport , som beskriver i detalj hva som er gjort under operasjonen . Den behandlende lege må gjøre en epikrise når en pasient blir utskrevet fra sykehuset . Denne rapporten oppsummerer hele pasientens besøk , alle funn og plan for behandling etter utskrivning . Disse fire rapportene er kjent som " grunnleggende fire . "
Hospital Rapporter arkiv

Andre rapporter som kan bli transkribert i et sykehus er radiologirapporter , patologi rapporter og laboratorierapporter . Radiologi rapporter vil omfatte grunnleggende røntgenbilder , CT , PET skanner , MR og ultralyd rapporter . Patologi rapporter vil omfatte kulturer , vev evalueringer, og obduksjoner . Laboratorierapportervil omfatte resultatene av blodanalyse. Ekstra transkribert rapporter inkluderer oppsummeringer fra søvnlaboratorium , hjertekateterlab eller andre spesialiserte testing områder .
Departementet rapporterer

rapporter opprettet i en lege kontor er ikke som reguleres som de i sykehus. Noen private praksis fortsatt bruke håndskrevne notater . Større lege praksis utnytte medisinske transcriptionists , og notatene rutinemessig transkribert inkluderer innledende evalueringer, brev til henvisende leger , pasient innføring brev til spesialister og kartforklaringer for hvert besøk. Hvis en lege ordre tester , vil et notat gjøres , men rapporten transkribert av helse - omsorg anlegget utfører testen vil bli inkludert i pasientens kontor posten .
Reform

Med helsereformog fokus på pasientbehandling , er alle helseinstitusjonerblir gitt insentiver til å konvertere til en elektronisk pasientjournal ( EPJ ) . Målet er å samle alle pasientjournaler i ett register som kan nås av helsepersonell som behandler en pasient . Dette vil tillate helsepersonell som er involvert i behandling for å se full syklus av pleie en pasient har fått . Dette bør resultere i bedre pasientbehandling og sikkerhet .
Future

Helse Story Project, tidligere The Clinical Document Architecture for Common dokumenttyper , er en allianse av helse - omsorg fagfolk hvis hovedmål er å utvikle og fremme datastandarder som støtter informasjonsflyten mellom transkriberte dokumenter og EMRs . De føler at opplysningene i en pasientjournal er lite brukt på grunn av sin fri form natur , og deres mål er å forbedre konsistensen av dokumentasjon .